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昨天小志志醫師發表一篇精采的病患心理學文章『你一定要醒過來』，講病患因為特別的利益，例如工作、保險、或小朋友不想上學等，而裝病或假裝失能的『詐病』情況（Malingering）。文章的場景因為在急診室，又牽涉愛情，所以特別戲劇化。我處理『詐病』病患的第一次經驗也是在急診，學長甚至給了神奇的點滴一千毫升，事情發生在宗教醫院一位宗教信仰虔誠的信徒上，印象很深刻，細節就不方便分享了。

整形外科會遇到兩種相關的情況，可是病患不知道自己在裝，也沒有明顯的外在特別利益誘因，所以教科書跟老師都提醒我們在臨床上要注意這個『詐病』以外的可能性。在精神病學的診斷上，這種情況是因為病人內在的認同問題，潛意識上使自己保留在生病或者住院的角色，一直表現疾病的症狀、甚至有隱密的自殘行為，連病患意識上也不自知。munchausen video _encyclopedia  

因為皮膚上的慢性傷口，是最容易長期維持的醫療狀況，所以可能經過一般科診治後，轉到整形外科醫師歷經多次治療甚至手術，問題還是一再發生。我們很容易在文獻上查到相似報導，最近的報導在 2011 年，發表在英國整形外科期刊的病例，四十三歲的男性，原來在右臉頰發生輕微的燙傷，經過三年多的正規治療，逐步擴大成整個右臉十五公分大，期刊上刊登了駭人照片，需要植皮的困難傷口。不幸地，即使在一般病房住院，植皮手術還是失敗，因為病患還有其他的怪異行為，醫護人員才懷疑精神方面的異常，所以後來轉入有專人照顧的燒燙傷病房，經過多科會診，才下了比『詐病』更複雜的『人為疾患』（Factitious disorder）診斷。

『人為疾患』的診斷聽來太學術化，其中較嚴重，需要反覆就醫的類型叫做『孟喬森症候群』（Munchausen Syndrome）。命名來自18世紀，有位作家魯道夫（Rudolph Eric Raspe）因為急需錢，所以杜撰了一本遊記，名為「拜倫孟喬森歷險記」，故事內容誇張，但全是作者一人卻是憑想像創作出來。『孟喬森症候群』病患在意識上並不知道自己的病態，也對反覆復發的戲劇化症狀表示費解，請醫護人員要幫助他找出原因。臨床上，即使住院動用到病房二十四小時監測，還是可能多次住院，多科會診，綜合其他相關行為才能下診斷。請注意除了要和有外在目的的 『詐病』情況區別之外，還要考慮（醫學上叫鑑別診斷）其他身心症，例如身體運動或感覺異常的轉化症（Conversion syndrome）等。

整形外科醫師要提防的第二種『人為疾患』是『代理孟喬森症候群』（Munchausen Syndrome by Proxy）。我們有時要處理疑似受虐兒的情況，要考慮到來自父母的精神疾患。『代理孟喬森症候群』更戲劇化，也就是由兒童的照顧者，杜撰或隱匿地促成兒童的病症，讓孩子接受種種檢查，反覆進行侵入式檢查也不手軟，不願意出院，甚至過度祈求開刀解決問題。這類父母可能醫學知識豐富，甚至本身就是醫護人員，製造的病情栩栩如生，看來符合醫學常識與推理，但仔細推敲又沒有簡單的疾病過程可解釋他們誇張病史。電影玻璃屋第二集（The Glass House: The Good Mother）便以這個症候群為主題，台灣也有過小兒科邱南昌醫師發表『精神性虐童／逼女兒裝病割盲腸』的案例，請有興趣的民眾自行參考。

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