實證外科

用 Zotero 整理文獻一陣了。最近趕論文進度，加上年底學會發表的壓力，因為要快速地瀏覽文獻， Zotero 畢竟是建在瀏覽器上的附屬程式，強項在網路功能及分享，資料庫內的瀏覽與整理功能相對地有侷限，所以又重拾 PC 的 EndNote。兩天內，做了壹套還算完整的 systematic review，果然單機作業迅速，而且 2012 年中，EndNote 進化到第十六版 (X6)，操作細節已經進化到我這重度用者沒什麼挑剔的。
跟兩年前，手頭的第十三版 (X3) 比來，EndNote 最大的改進應該在 PDF fulltext 全文期刊的自動擷取。當然這功能適用於經費充裕，期刊豐富的大學圖書館。我昨天用學生身分使用台大的 VPN 登入，雖然瀏覽器可通過認證下載期刊全文，EndNote 沒辦法通過驗證，不能直接批次抓。今天假日衝到校園，以無線網路登入，才自動抓成功，享受新版的『暴力』趣味。
沒辦法自動『暴力』下載的全文檔，也可以自己抓 pdf 下來，以附件的功能連結到引用文獻檔。右圖是全文附檔設好後，可以方便瀏覽的實況。
對我工作效率助益最大的功能改進有兩方面，這也是期待 Zotero 加強的部份：

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網路上這兩天傳這張人體彩繪照，每位整形外科醫師看了大概都有感觸。有人刺青表現個性，醫師則要在手術室滿頭大汗情況，又釘又鑽拼湊骨頭。  
『滿室急迫呼，三把凶險汗；
　都云醫者癡，誰解其中味！』
分享給整形外科、口腔外科、耳鼻外科同道。順帶與兩位上刀同事一同回味，本週為滿口血掙扎中的顏面外傷年輕人，緊急局部麻醉建立呼吸道的氣管切開手術。好一台讓腎上腺素上揚的刀！

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康健雜誌 2012 年 8 月號 做了『十一大有機食品通路』的專題。如果您沒有直接的消費經驗，應該會驚訝『雖然有機店的有機商品比例只有兩成，生鮮蔬果區的有機佔比也只達到八成，賣場常過度推銷保健食品』這些名不符實的現象。
前文『『麥克雞塊不是雞』，以及史丹佛研究 ... 』 提到， 波倫大致把有機食品分為較嚴格的『有機運動』食品、與標準寬鬆到幾乎令人不滿的『有機工業』產品，兩個相對的流派。這樣的講法有點抽象，用『主婦聯盟』跟康健這次做的通路對比就清楚了。因為有小朋友，家裡是較 hardcore 的『有機運動者』『主婦聯盟』食物的顧客，顧客必須加入社員，社員必須接受講習，也會定期接到宣傳他們理念的『綠生活』雜誌，相對於康健雜誌調查的這些店，後者屬於『有機工業』產品通路，所以只有兩成販售商品，符合『較嚴格』的有機定義。

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昨天小志志醫師發表一篇精采的病患心理學文章『你一定要醒過來』，講病患因為特別的利益，例如工作、保險、或小朋友不想上學等，而裝病或假裝失能的『詐病』情況（Malingering）。文章的場景因為在急診室，又牽涉愛情，所以特別戲劇化。我處理『詐病』病患的第一次經驗也是在急診，學長甚至給了神奇的點滴一千毫升，事情發生在宗教醫院一位宗教信仰虔誠的信徒上，印象很深刻，細節就不方便分享了。
整形外科會遇到兩種相關的情況，可是病患不知道自己在裝，也沒有明顯的外在特別利益誘因，所以教科書跟老師都提醒我們在臨床上要注意這個『詐病』以外的可能性。在精神病學的診斷上，這種情況是因為病人內在的認同問題，潛意識上使自己保留在生病或者住院的角色，一直表現疾病的症狀、甚至有隱密的自殘行為，連病患意識上也不自知。  
因為皮膚上的慢性傷口，是最容易長期維持的醫療狀況，所以可能經過一般科診治後，轉到整形外科醫師歷經多次治療甚至手術，問題還是一再發生。我們很容易在文獻上查到相似報導，最近的報導在 2011 年，發表在英國整形外科期刊的病例，四十三歲的男性，原來在右臉頰發生輕微的燙傷，經過三年多的正規治療，逐步擴大成整個右臉十五公分大，期刊上刊登了駭人照片，需要植皮的困難傷口。不幸地，即使在一般病房住院，植皮手術還是失敗，因為病患還有其他的怪異行為，醫護人員才懷疑精神方面的異常，所以後來轉入有專人照顧的燒燙傷病房，經過多科會診，才下了比『詐病』更複雜的『人為疾患』（Factitious disorder）診斷。

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有機食品比傳統食品更安全？更健康嗎？
前天是這個研究的論文正式發表的日子，媒體『史丹佛大學研究顯示』的標題低估了這個研究的意義，用『史丹佛大學四十年研究』則有誤讀。有媒體下標題為「更營養？更健康？」，則超過原作題目的範圍。
這是以實證醫學手法，用清楚的文獻選擇標準，選出生物醫學界四十多年來『所有相關』的 237 篇研究，嚴謹評讀 (critical appraisal) 各論文的實驗設計及能夠下結論的預後 (outcome) 標準， 做成的系統性綜論 (systematic review)。這些文獻選擇跟評就讀的標準，為以後的研究者提供紮實的基礎，可期待後續可見到更多細節的統合分析 (meta-analysis) 成果。跟單一大學單篇的研究意義大不相同。
這篇 Are Organic Foods Safer or Healthier Than Conventional Alternatives?: A Systematic Review (Crystal Smith-Spangler, MD, MS; Margaret L. Brandeau, PhD; Grace E. Hunter, BA; J. Clay Bavinger, BA; Maren Pearson, BS; Paul J. Eschbach; Vandana Sundaram, MPH; Hau Liu, MD, MS, MBA, MPH; Patricia Schirmer, MD; Christopher Stave, MLS; Ingram Olkin, PhD; and Dena M. Bravata, MD, MS) 發表在評價很高的美國內科醫學會期刊 Annals Internal Medicine (2011 Impact Factor=16.7) ，Stanford University 很用力做行銷，還透過路透社發文，網路上已經有不少迴響，作者也在 Stanford 醫學院官方部落格 SCOPE 回應讀者意見。
這些意見也反映，方法學漂亮，內容上有待補充。有機食品的問題太大了，大到實證醫學專家對於這題目能做統合分析有點驚訝。背景問題 (background questions) 應該包括，『各種有機食品都一樣嗎？』（請看前問前文討論）、『營養價值有哪些評估方法？』、『該追蹤多久才有比較意義？』等等。很難一併討論，我等了一天，我們醫學院的權限才能看到期刊網站的論文全文，本來期盼前言或討論更經彩的，有點失望。
系統性綜論的結論是「有機食品沒有比較健康」，有意思的幾個數據是：

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整形外科醫學會的服務越來越好了，也提供 3D 動畫版手術圖解。有手術需求的消費者，請 google cosmetic 或 plastic surgery AND 3d 或是 animation （動畫）的關鍵字，就可以瀏覽官方提供的主流手術解說。
看倌會質疑，怎麼可以拿美國網站的資料來充數呢？這裡可以自信跟大家報告，經過兩年多的協調，「台灣整形外科醫學會」即將成為「美國整形外科醫學會」的國際會員，可分享美國網站的醫療與健康資訊。由整形外科專科醫師組成的「台灣美容外科醫學會

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媒體上宣傳的新療法值得一比嗎？－－談「勢均力敵的治療方法」
美容外科醫學會秘書長、國泰綜合醫院整形外科主任  劉致和
昨天提出英國今年因應 PIP 瑕疵義乳事件的官方報告中，關於義乳追蹤的耐用度數據，有同行提醒這個議題屬於外科併發症，在民眾前少提為妙。我以為對病例的詳細追蹤，以及對療效與併發症的全面性科學了解，是我們自詡「專科」的價值所在，也是這些經過歷史考驗的主流手術，該是推薦給有隆乳需求病患的首選選擇的原因。
這兩年，自體脂肪隆乳成為媒體寵兒，整形外科醫師接受較慢，也是因為基於對乳房器官的了解與尊重，希望能有『義乳追蹤十一年』的信心，再行推薦給病患，或媒體所謂的『消費者』。這樣的『自體脂肪 vs 義乳隆乳』、『電波拉皮 vs 手術拉皮』之辨，或者更多、也更不確定療法，如美白針等等，都讓我想到年初時看到、頗有感觸、但不知道怎麼翻譯的 clinical equipoise 一詞。出自討論研究設計的倫理學名詞，用在媒體，還有醫師如何跟病患解釋與協助決策，都很適用。

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以 PIP 瑕疵義乳事件後的普查資料，推測隆乳義乳裝置的耐用度
美容手術因為屬自費範疇，又涉及隱私，預後及併發症常不容易得知完整的樣貌。隆乳手術又特別複雜，因為牽涉不同廠商的植入物 (breast implant) 、手術方式、跟病患體質、還有病患生活史各種因素多年以來的互動，都讓科學探討有侷限。這些因素包括：
植入物在歷史上有多次的改進，例如鹽水 vs 果凍 vs  矽膠填充物、光滑面 vs 絨毛膜等；不同產品能適用的手術方法各有差異；再來是東方人在體質上的疤痕形成傾向較強；再加上病患五年、十年生活改變，如懷孕、體重改變、搬家等等。關於義乳裝置的 耐用度問題，學術上常只有單一廠商的結果監測報告，例如美國 FDA 因為乳房重建而要求兩大廠商做的追蹤報告

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「偽陽性」用白話文講，是毋往毋縱做法下，免得漏掉癌症等嚴重疾病的代價。
前文附圖標題 Diagnostic REASONING，強調人的思考，完整的醫學決策過程，則需要病患參與，就更複雜了。
醫學診斷一直是醫學資訊界 (medical informatics) 的難題。大家以為資訊發展一日千里，診斷問題還是被認為有科學無法取代的藝術成分，難以自動化。這個四乘四表，看起來很科學，又有

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【鐵面法官告台大醫師割錯膽】事件 ，勢必成為台灣醫療是否除罪化（去刑責）的重要里程碑。
我不喜歡用粗話，可是昨天聽了這位法官在媒體受訪時，還理直氣壯地宣稱要告到底，覺得不用「笨蛋」無以恰當表示此事的荒謬。楊志良大老關心公眾事務，昨日為文【笨蛋，問題在醫院】。同樣以【笨蛋】破題，因為濫告必助長防禦性醫療、每台手術病情解釋都如生離死別、每份健檢報告都充滿「偽陽性」診斷、全民遭受之【精神損失】遠多於個人的九百萬元估計。
關於是否誤診的專業內容討論跟口誅筆伐，這兩天醫療界臉書上已沸騰起來。以影像學實例來談醫學診斷的困難，小志志【處處都飯桶，天天皆誤診】

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最近媒體沸沸揚揚討論廉價健保導致醫療崩壞，對於醫護人員工作，影響最直接的工時保障或工時限制，也成為官方關注的議題。在 2012/5/7 由衛生署召開的協調會上， 「醫勞盟」 代表與醫學會、院所、及官方不能達成共識。勞方與醫學會各自陳述了立場差異，勞方強調醫師工時限制不會影響病患照護的品質，官方則支持醫學會立場，主張受訓練醫師的工時限制會減少訓練成效，從而需要延長住院醫師訓練年限。
兩方關於「病患照顧品質」以及「住院醫師訓練成效」的結論是怎麼來的呢？關心這個議題的民眾，可參考醫勞盟提供的英國醫學會 BMJ 2011 年三月的系統性回顧（ systematic review, 或翻譯成『綜論』）文章。
Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD. Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients’ outcomes: systematic review [Internet]. BMJ 2011 Mar;342
Available from:

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